El proceso de apelaciones de Medicare: guía para beneficiarios de Washington

Por qué importan las apelaciones

Medicare y los planes niegan cobertura, y algunas negaciones se revocan en apelación. Si cree que un servicio, artículo o medicamento negado era médicamente necesario y debería estar cubierto, la apelación es la forma de pedir una revisión independiente. Una carta clara de su médico suele ser la prueba más importante.

Apelaciones en Medicare Original, Medicare Advantage y la Parte D

El proceso de apelación depende de su cobertura:

• Medicare Original: las apelaciones empiezan con el Contratista Administrativo de Medicare (MAC) que procesó el reclamo y luego pasan a un Contratista Independiente Calificado (QIC).
• Medicare Advantage: las apelaciones empiezan con su plan y luego pasan automáticamente a una Entidad de Revisión Independiente si el plan no decide totalmente a su favor.
• Medicamentos de la Parte D: las negaciones empiezan con una determinación de cobertura de su plan, luego una apelación ante el plan y luego una Entidad de Revisión Independiente que usted debe solicitar.

Después del segundo nivel, los tres caminos comparten los Niveles 3 a 5.

Los cinco niveles de apelación de Medicare

Nivel 1: redeterminación (Medicare Original) o reconsideración del plan

Medicare Original: pida una "redeterminación" al MAC que aparece en su Resumen de Medicare (MSN), antes de la fecha indicada en el MSN (por lo general 120 días después de recibirlo). Por lo general, el MAC decide en 60 días.

Medicare Advantage: pida a su plan una "reconsideración" dentro de los 65 días siguientes a la fecha de su aviso de negación. El plan debe decidir en 30 días para un servicio que aún no ha recibido, 60 días para una solicitud de pago, 7 días para un medicamento de la Parte B o 72 horas para una apelación rápida.

Parte D: después de la determinación de cobertura de su plan, pida una "redeterminación" dentro de los 65 días. El plan debe decidir en 7 días para un medicamento que aún no ha recibido, 14 días para una solicitud de pago o 72 horas para una apelación rápida.

Nivel 2: revisión independiente

Medicare Original: pida a un Contratista Independiente Calificado una "reconsideración" dentro de los 180 días siguientes a la decisión del Nivel 1. Por lo general, el QIC decide en 60 días.

Medicare Advantage: si su plan decide en su contra total o parcialmente, debe enviar su caso automáticamente a una Entidad de Revisión Independiente. Usted no tiene que hacer nada.

Parte D: usted debe pedir una reconsideración a la Entidad de Revisión Independiente dentro de los 60 días siguientes a la decisión del plan. Decide en 7 días para un medicamento que aún no ha recibido, 14 días para un pago o 72 horas para una apelación rápida.

Nivel 3: audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ)

Si no está de acuerdo con la decisión del Nivel 2, puede pedir a la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare una audiencia ante un juez de derecho administrativo, o una decisión basada en el expediente, dentro de los 60 días. El monto en disputa debe alcanzar un mínimo que Medicare fija cada año; Medicare.gov publica el monto vigente. Las audiencias por lo general se hacen por teléfono o video. Puede representarse a sí mismo o tener un representante.

Nivel 4: Consejo de Apelaciones de Medicare

Si no está de acuerdo con la decisión del ALJ, puede pedir al Consejo de Apelaciones de Medicare, parte de la Junta de Apelaciones Departamentales del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., que la revise, dentro de los 60 días. Si el ALJ no decide a tiempo, es posible que pueda pasar su caso al Consejo.

Nivel 5: tribunal federal de distrito

Si no está de acuerdo con la decisión del Consejo, puede presentar una demanda en el tribunal federal de distrito dentro de los 60 días, si el monto en disputa alcanza un mínimo anual más alto (a veces se pueden combinar reclamos para alcanzarlo). En este nivel, por lo general se necesita un abogado.

Decisiones rápidas (aceleradas) del plan

Si esperar una decisión estándar podría perjudicar seriamente su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo sus funciones, pida a su plan Medicare Advantage o de la Parte D una decisión rápida. El plan debe decidir en 72 horas. Si su médico le dice al plan que se necesita una decisión rápida, el plan debe darla. Las decisiones rápidas sirven en situaciones como:

• Una autorización previa negada para un procedimiento o prueba próximos
• Un medicamento negado que necesita de inmediato

Las decisiones rápidas se aplican a la atención que aún no ha recibido, no al pago de la atención que ya recibió.

La BFCC-QIO de Washington: Acentra Health

En las apelaciones rápidas cuando un hospital, centro de enfermería especializada, agencia de salud en el hogar, hospicio o centro de rehabilitación ambulatoria dice que sus servicios cubiertos por Medicare terminan, decide un revisor independiente llamado Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO). Para Washington, es Acentra Health, la BFCC-QIO de la Región 10 de CMS (Alaska, Idaho, Oregón y Washington), al 1-888-305-6759. La BFCC-QIO también atiende quejas sobre la calidad de la atención que recibió de un proveedor de Medicare.

Apelaciones por alta del hospital

Si está internado en un hospital, el hospital debe darle un aviso llamado Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos. Si cree que le están dando de alta demasiado pronto:

1. Siga las instrucciones del aviso y llame a Acentra Health, la BFCC-QIO, al número que aparece en el aviso.
2. Pida la revisión a más tardar el día en que está programada su salida, y antes de salir del hospital.
3. La BFCC-QIO decide en un día después de recibir la información que necesita.
4. Si cumplió el plazo, no se le cobrará la hospitalización (salvo coseguros o deducibles) mientras espera. Si la BFCC-QIO decide que los servicios deben terminar, por lo general usted no es responsable de los cargos del hospital hasta el mediodía del día siguiente a su decisión.

Si le cambiaron de paciente internado a paciente ambulatorio en observación, también puede tener derecho a apelar; Medicare.gov explica quién califica.

Enfermería especializada, salud en el hogar y hospicio: cuando terminan los servicios

Si la atención cubierta por Medicare de un centro de enfermería especializada, una agencia de salud en el hogar, un hospicio o un centro integral de rehabilitación ambulatoria va a terminar, debe recibir un Aviso de No Cobertura de Medicare al menos 2 días antes. Para pedir una apelación rápida, comuníquese con la BFCC-QIO antes del mediodía del día anterior a la fecha de fin que aparece en el aviso. Si la BFCC-QIO decide que los servicios deben terminar, usted no pagará los servicios anteriores a la fecha de fin del aviso.

Apelaciones de medicamentos de la Parte D

Si su plan de la Parte D no cubre una receta:

1. Determinación de cobertura o excepción: pida al plan que cubra el medicamento. Para una excepción (por ejemplo, un medicamento que no está en el formulario), quien le receta debe enviar una declaración con la razón médica.
2. Redeterminación por el plan, si dice que no (dentro de los 65 días)
3. Reconsideración por la Entidad de Revisión Independiente, que usted debe solicitar (dentro de los 60 días)
4. ALJ, Consejo de Apelaciones de Medicare y tribunal federal, si el monto en disputa alcanza los mínimos

Muchas apelaciones exitosas de la Parte D dependen de que quien le receta explique por qué los medicamentos del formulario del plan no son adecuados para usted. Involucre a quien le receta desde el principio.

Consejos para una apelación sólida

• Lea con cuidado el aviso de negación. Explica por qué se negó, cómo apelar y el plazo.
• Reúna sus registros. Expedientes médicos, resultados de pruebas y cualquier otra cosa que respalde su solicitud.
• Pida una carta a su médico. Una declaración clara de por qué la atención es médicamente necesaria suele ser la prueba más fuerte.
• Revise las reglas de cobertura de Medicare. Las determinaciones de cobertura nacionales y locales explican cuándo Medicare cubre un artículo o servicio; puede buscarlas en la Base de Datos de Cobertura de Medicare en CMS.gov.
• Cumpla todos los plazos. Si presenta tarde, tendrá que mostrar una buena razón.
• Guarde copias de todo, incluida la fecha en que envió su apelación.
• Pida una decisión rápida si esperar podría perjudicar su salud.

Quejas y el Comisionado de Seguros de Washington

Una apelación tiene que ver con una decisión de cobertura o de pago. Una queja tiene que ver con otros problemas, como largas esperas o mal servicio. Los planes Medicare Advantage y de la Parte D deben tener un proceso de quejas; también puede presentar una queja ante Medicare al 1-800-MEDICARE o en Medicare.gov. Las quejas sobre la calidad de la atención van a la BFCC-QIO.

Los planes Medicare Advantage y de la Parte D están regulados por CMS, así que sus apelaciones siguen el proceso federal descrito arriba. Para una póliza Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) u otra conducta de una compañía de seguros o de un agente, puede presentar una queja ante la Office of the Insurance Commissioner de Washington en insurance.wa.gov.

Ayuda con apelaciones de Medicare en Washington

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048), para entender una negación y los pasos de la apelación
• Acentra Health, la BFCC-QIO de Washington (1-888-305-6759), para apelaciones rápidas cuando terminan los servicios y quejas sobre la calidad de la atención
• Servicios para miembros de su plan, al número de su tarjeta, para apelaciones y quejas de Medicare Advantage y la Parte D
• Un representante que usted elija: nombre a un familiar, amigo, abogado u otra persona con el formulario CMS-1696 (Nombramiento de Representante)
• Un agente de seguros con licencia de Benefits Life, al (206) SENIORS (206-736-4677), TTY 711, sin costo para usted, si quiere ver otros planes de Medicare para el próximo año, o puede ver planes en su código postal

Fuentes

• Medicare.gov — Apelaciones en Medicare Original
• Medicare.gov — Apelaciones en planes de salud de Medicare
• Medicare.gov — Apelaciones en planes de medicamentos de Medicare
• Medicare.gov — Apelaciones rápidas
• Medicare.gov — Presentar quejas
• CMS — Mapa de BFCC-QIO del 13.º Alcance de Trabajo (Región 10: Acentra Health, 888-305-6759; en inglés)
• CMS — BFCC-QIO (en inglés)
• CMS — Formulario CMS-1696, Nombramiento de Representante (en inglés)
• CMS — Base de Datos de Cobertura de Medicare (en inglés)
• Office of the Insurance Commissioner de Washington (en inglés)

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tiempo tengo para presentar una apelación de Medicare?

En Medicare Original, pida una redeterminación antes de la fecha indicada en su Resumen de Medicare (por lo general 120 días después de recibirlo). En Medicare Advantage y la Parte D, tiene 65 días desde la fecha del aviso de negación del plan. Las apelaciones por alta del hospital deben pedirse a más tardar el día en que está programada su salida. Si no cumple un plazo, debe mostrar una buena razón para presentarla tarde.

¿Quién se encarga de las apelaciones rápidas en Washington?

Acentra Health es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO) de la Región 10 de CMS, que incluye Washington, Alaska, Idaho y Oregón. Su es 1-888-305-6759. El número también aparece en el aviso que su hospital o proveedor debe darle.

¿Qué es una apelación acelerada (rápida)?

Si esperar una decisión estándar podría perjudicar seriamente su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo sus funciones, puede pedir a su plan Medicare Advantage o de la Parte D una decisión rápida. El plan debe decidir en 72 horas. El apoyo de su médico ayuda: si su médico dice que se necesita una decisión rápida, el plan debe darla.

¿Puedo apelar un alta del hospital en Washington?

Sí. El hospital debe darle un aviso llamado Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos. Llame a Acentra Health, la BFCC-QIO, a más tardar el día en que está programada su salida y antes de irse. Si cumple ese plazo, no se le cobrará la hospitalización (salvo coseguros o deducibles) mientras espera la decisión.

¿Necesito un abogado para una apelación de Medicare?

No. La mayoría de las personas presenta sus apelaciones por su cuenta, con una carta de su médico. Puede nombrar a un familiar, amigo, abogado u otra persona para que actúe por usted con el formulario CMS-1696. El Nivel 3 (un juez de derecho administrativo) y el Nivel 5 (tribunal federal) exigen un monto mínimo en disputa que Medicare fija cada año, y por lo general se necesita un abogado en el tribunal federal.

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