Medicare Original o Medicare Advantage en Washington: una guía comparativa

Las dos opciones de un vistazo

Medicare Original + Medigap: lo que recibe

Con Medicare Original, usted puede usar cualquier médico u hospital del país que acepte Medicare. Sin remisiones, sin redes y sin autorización previa para la mayoría de los servicios.

Los planes Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) pagan deducibles y coseguros que Medicare Original le deja a usted. Por ejemplo, el Plan G paga todos esos costos excepto el deducible de la Parte B ($283 en 2026). Después, su parte de la mayoría de la atención cubierta por Medicare es poca o ninguna. En Washington, las primas de Medigap se calculan con tarifa comunitaria, así que no pueden subir porque usted envejezca (RCW 48.66.045; WAC 284-66-310).

Usted agrega un plan independiente de la Parte D para sus medicamentos. En 2026, lo que paga por medicamentos cubiertos de la Parte D tiene un límite de $2,100 al año. Vea los detalles de Medigap.

Puede convenirle si:

• Viaja con frecuencia (residentes de temporada, viajes en casa rodante, visitas largas a familiares en otros estados)
• Tiene necesidades médicas complejas y especialistas que quiere conservar
• Valora los costos predecibles más que una prima mensual más baja
• Vive en un condado con pocos planes Medicare Advantage para 2027, como Clallam (1), Klickitat (3), Pacific (3), Stevens (4) o San Juan (4)
• Usa proveedores en varios centros médicos regionales o en otros estados

Medicare Advantage: lo que recibe

Los planes Medicare Advantage (Parte C) cubren todo lo que cubren las Partes A y B, y la mayoría incluye la Parte D, por medio de un solo plan privado. Usted sigue pagando la prima de la Parte B ($202.90, la estándar de 2026), y el plan puede cobrar su propia prima.

Los planes Medicare Advantage pueden ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no cubre, como atención dental, de la vista, de la audición o actividad física. Los beneficios adicionales varían según el plan y el condado, pueden tener límites y costos, y no todos los planes los ofrecen. Revise el Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura del plan.

La contrapartida es la red. Los planes HMO le exigen usar los proveedores del plan, salvo en emergencias, y a menudo requieren remisiones. Los planes PPO cubren atención fuera de la red a un costo mayor.

Todo plan tiene un límite anual de gastos de su bolsillo (MOOP) para los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B. Cuando lo alcanza, el plan paga el 100% de los servicios cubiertos el resto del año. Para 2026, el límite dentro de la red no podía ser mayor de $9,250; revise el límite de cada plan. Más sobre Medicare Advantage en Washington.

Puede convenirle si:

• Vive donde sus médicos y su hospital están en la red de un plan, por ejemplo en condados con más opciones para 2027, como Pierce (35), Thurston (32), Snohomish (31), King (30) o Spokane (25)
• Le importa más una prima mensual más baja que tener costos fijos al recibir atención
• Quiere su cobertura médica y de medicamentos en un solo plan
• Está cómodo atendiéndose dentro de una red y no viaja mucho fuera de Washington

Cómo decidir

Pregunta 1: ¿Viaja?

Si pasa mucho tiempo fuera de Washington, como inviernos en Arizona o California, veranos con familiares en otro lugar o viajes largos en casa rodante, Medicare Original con Medigap lo acompaña. Las redes de Medicare Advantage por lo general no, salvo para emergencias y atención de urgencia. Vea nuestra guía para residentes de temporada.

Pregunta 2: ¿Dónde vive en Washington?

Las opciones de planes cambian mucho según el condado. Para 2027, CMS registra 35 planes abiertos a todos en el condado de Pierce y 30 en el de King, pero 9 en el de Benton, 5 en el de Yakima y 1 en el de Clallam. Donde hay pocos planes, revise las redes con cuidado; Medicare Original puede ser la opción más práctica. Vea la página de su condado.

Pregunta 3: ¿Tiene especialistas que quiere conservar?

Si se atiende con especialistas en un hospital o clínica en particular, verifique si cada plan los incluye en su red para el próximo año. Las redes pueden cambiar cada año. Con Medicare Original no tiene que preocuparse por esto.

Pregunta 4: ¿Qué tan importante es la previsibilidad?

Medicare Original con Medigap significa una prima mensual predecible y poco o nada que pagar por la mayoría de la atención cubierta, según la letra del plan. Medicare Advantage suele significar un costo mensual más bajo, pero con copagos por consultas, pruebas y procedimientos, hasta el límite anual del plan.

Pregunta 5: ¿Querrá cambiar algún día?

Dejar Medicare Advantage por Medicare Original está permitido cada año, pero obtener una primera póliza Medigap después puede requerir una revisión de salud, y una compañía puede rechazarlo, salvo que tenga un derecho de emisión garantizada (como el fin de su plan) o un derecho de prueba. Una vez que tenga Medigap, el derecho de cambio de Washington le permite pasar al plan de otra compañía cualquier día del año sin preguntas de salud: del Plan A a otro Plan A, o de cualquier otro plan a un Plan B a N (RCW 48.66.045). Eso hace que la opción de Medicare Original sea más flexible en Washington que en la mayoría de los estados. Vea todos los detalles de Medigap.

La realidad de los costos

No elija un plan solo por la prima. Piense en un año realista:

• ¿Cuántas consultas médicas suele tener?
• ¿Tiene cirugías o procedimientos programados?
• ¿Sus recetas están en la lista de medicamentos del plan, y en qué nivel?
• ¿Cuál es el límite de gastos de su bolsillo del plan, y qué tan probable es que lo alcance?

Para algunas personas, un costo mensual más bajo compensa los copagos. Para otras, sobre todo quienes necesitan atención continua, Medicare Original con Medigap puede costar menos en el año.

Cambiar entre las dos opciones

Puede cambiar durante el Período de Inscripción Anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre). También puede dejar Medicare Advantage por Medicare Original, o cambiar de plan Medicare Advantage, durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (del 1 de enero al 31 de marzo). Vea todos los períodos de inscripción.

El detalle de Medigap: fuera de su período de inscripción abierta de Medigap de 6 meses a los 65 años, una compañía Medigap puede revisar su salud cuando usted presenta su primera solicitud, salvo que tenga un derecho de emisión garantizada o un derecho de prueba de 12 meses. Vea volver a Medicare Original.

Dónde obtener ayuda para decidir

Esta decisión merece una conversación cuidadosa:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) y el buscador de planes de Medicare.gov, para información sobre todas sus opciones.
• Un agente de seguros con licencia de Benefits Life, sin costo para usted: llame al (206) SENIORS (206-736-4677), TTY 711 para hablar de planes de las compañías con las que trabaja, o busque un agente de seguros con licencia en Washington.
• Planes donde usted vive: vea los planes en su código postal.

Fuentes

• Medicare.gov — Compare Medicare Original y Medicare Advantage
• Medicare.gov — Compare los beneficios de los planes Medigap
• CMS — Archivos Landscape de Medicare Advantage y Parte D, año de contrato 2027 (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.045, pólizas de reemplazo; tarifa comunitaria (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.055, emisión garantizada de Medigap (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — WAC 284-66-310, prohibición de tarifas por edad alcanzada (en inglés)
• Oficina del Comisionado de Seguros de Washington — Lo que necesita saber sobre los planes Medigap (Planes Suplementarios de Medicare) (PDF)
• Autoridad de Atención Médica del Estado de Washington — Atención dental de Apple Health (en inglés)

Preguntas frecuentes

¿Qué es mejor en Washington, Medicare Original o Medicare Advantage?

Ninguno es mejor para todos. Medicare Original con Medigap le permite usar cualquier proveedor del país que acepte Medicare y hace que sus costos sean más predecibles, a cambio de una prima mensual más alta. Medicare Advantage reúne su cobertura en un solo plan con una red y un límite anual de gastos de su bolsillo, con copagos cuando recibe atención. Su elección depende de sus viajes, de dónde vive en Washington, de sus médicos y de su salud.

¿Puedo cambiar entre Medicare Original y Medicare Advantage?

Sí, durante el Período de Inscripción Anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre), y de Medicare Advantage a Medicare Original durante el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (del 1 de enero al 31 de marzo). Obtener una póliza Medigap después de dejar Medicare Advantage puede requerir una revisión de salud, salvo que tenga un derecho de emisión garantizada o de prueba. Una vez que tenga Medigap, el derecho de cambio de Washington (RCW 48.66.045) le permite cambiar de plan Medigap en cualquier momento.

¿Funciona Medicare Advantage cuando viajo fuera de Washington?

Los planes Medicare Advantage cubren la atención de emergencia y de urgencia en cualquier lugar de EE. UU., pero la atención de rutina por lo general debe ser dentro de la red, y un HMO normalmente no cubre atención de rutina en otros lugares. Quienes pasan largas temporadas fuera a menudo encuentran más práctico Medicare Original con Medigap.

¿Tiene Washington una regla de cumpleaños para Medigap?

No. Washington no tiene regla de cumpleaños. En su lugar, según la RCW 48.66.045, si tiene un Plan Medigap B a N puede cambiarse al Plan B a N de otra compañía en cualquier momento sin prueba de asegurabilidad, y el Plan A se puede cambiar por otro Plan A. La ley no fija un tiempo de espera para cambiarse; la regla de 3 meses solo afecta los períodos de espera por condiciones preexistentes.

¿Medicare Original incluye atención dental y de la vista?

No. Medicare Original no cubre la atención dental, de la vista ni de la audición de rutina. Algunos planes Medicare Advantage ofrecen estos beneficios adicionales, que varían según el plan y el condado y pueden tener límites y costos. También puede comprar cobertura dental o de la vista por separado, y Apple Health cubre atención dental para adultos que reúnen los requisitos.

Medicare en su condado de Washington

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