El límite de 20 empleados y por qué importa
La ley federal (las reglas del Pagador Secundario de Medicare) pone el límite en 20 empleados para las personas de 65 años o más con cobertura por su empleo actual o el de su cónyuge:
- 20 empleados o más: el plan de salud de grupo del empleador paga primero y Medicare paga en segundo lugar. Por lo general puede retrasar la Parte B sin multa mientras usted o su cónyuge sigan trabajando allí.
- Menos de 20 empleados: por lo general Medicare paga primero. El plan del empleador paga en segundo lugar y cubre parte de lo que Medicare no paga. Planee inscribirse en la Parte B a los 65.
Esta diferencia sorprende a muchas personas. Alguien que pasa de una empresa grande de Seattle a una firma de ingeniería pequeña en Washington puede suponer que la cobertura funciona igual. No es así: en la firma pequeña necesita la Parte B en cuanto cumple 65.
El límite es distinto para las personas menores de 65 que tienen Medicare por una discapacidad: en ese caso, el plan del empleador paga primero solo si el empleador tiene 100 empleados o más. Consulte Medicare antes de los 65 en Washington.
Qué significa realmente "pagador principal"
El seguro principal paga primero. El seguro secundario paga parte de lo que el principal no pagó. Si Medicare debería ser el principal pero usted no está inscrito en la Parte B:
- El plan de su empleador puede pagar como si Medicare hubiera pagado primero, y cubrir solo su parte secundaria
- Medicare no paga nada porque usted no está inscrito
- Usted puede quedarse con la parte que Medicare habría pagado
Medicare.gov advierte justamente sobre esto: si su empleador tiene menos de 20 empleados y usted no se inscribe en la Parte B, el plan de su empleador puede no pagar su atención. Consulte con su administrador de beneficios antes de decidir.
Cómo se cuentan los empleados
El plan del empleador paga primero solo si el empleador tuvo 20 empleados o más en cada día laboral de al menos 20 semanas calendario del año actual o del año anterior. Cuentan los empleados de tiempo completo y de medio tiempo. Las personas que trabajan por cuenta propia y están en el plan no cuentan.
Algunas situaciones prácticas:
- Varias sucursales. El conteo es para todo el empleador, no solo para su oficina. Una sucursal de 12 personas en Washington de una empresa nacional grande por lo general sigue las reglas de empleador grande.
- Negocios de temporada. La prueba se fija en las semanas con 20 empleados o más en el año actual o el anterior, así que una temporada alta puede poner al empleador por encima del límite. Pregunte a Recursos Humanos.
- Trabajo por cuenta propia o negocio unipersonal. Si trabaja por su cuenta y no tiene cobertura de grupo, nada de esto se aplica: su cobertura individual no le permite retrasar la Parte B.
- Planes de varios empleadores. Algunas industrias (construcción, hotelería) usan planes sindicales o de varios empleadores. Si algún empleador participante tiene 20 empleados o más, el plan por lo general paga primero para todos, a menos que el plan haya pedido a Medicare una excepción de empleador pequeño para su empleador.
Qué hacer si trabaja en un empleador pequeño y va a cumplir 65
- Inscríbase en la Parte A y la Parte B durante su Período de Inscripción Inicial (los 7 meses alrededor del mes en que cumple 65). No retrase ninguna de las dos a menos que el plan confirme que paga primero.
- Avise al administrador del plan de su empleador. Infórmele que ahora tiene Medicare para que procese los reclamos como pagador secundario.
- Decida sobre la Parte D. Si el plan de su empleador tiene cobertura de medicamentos acreditable (el plan debe informárselo cada año), puede que por ahora no necesite un plan de la Parte D aparte. Si no la tiene, inscríbase en un plan de la Parte D para evitar una multa por inscripción tardía.
- Considere Medigap. Cuando tenga la Parte B, empieza su período de inscripción abierta de Medigap de 6 meses. Si el plan del empleador añade poco a Medicare, una póliza Medigap puede ser otra forma de cubrir lo que Medicare no paga. Consulte Medigap en Washington.
- Pregunte por la cobertura de jubilados. Algunos empleadores pequeños ofrecen beneficios de salud para jubilados. Averígüelo antes de tomar decisiones.
¿Debo dejar el plan de mi empleador pequeño cuando tenga Medicare?
Depende de:
- Su parte de la prima. Compare lo que paga por el plan del empleador con lo que añade además de Medicare (sobre todo el coseguro del 20% de la Parte B y los deducibles), y con el costo de otras formas de cubrir esos gastos.
- La cobertura familiar. Si el plan de su empleador cubre a un cónyuge que aún no tiene 65, dejarlo puede dejarlo sin cobertura.
- La cobertura de medicamentos. Compare la cobertura de medicamentos del plan con la Parte D para los medicamentos que usted toma.
- Otros beneficios. La cobertura dental, de la vista u otra del plan del empleador puede inclinar la balanza.
Pregunte si podrá volver al plan del empleador más adelante si lo deja ahora.
El detalle de COBRA
Si deja un empleador pequeño a los 65 años o más y elige COBRA, de todos modos inscríbase en la Parte B. COBRA no le permite retrasar la Parte B, y cuando tiene Medicare, Medicare paga primero y COBRA en segundo lugar. Quienes dependen de COBRA después de los 65 a menudo pagan una multa por inscripción tardía de la Parte B cuando por fin se inscriben.
Lo mismo ocurre con la cobertura de jubilados de un empleador anterior: no le permite retrasar la Parte B.
Situaciones comunes con empleadores pequeños en Washington
Situación 1: persona de 65 años en una empresa emergente de tecnología de 15 personas en Bellevue. Por lo general Medicare paga primero. Inscríbase en la Parte A y la Parte B a los 65. El plan del empleador paga en segundo lugar. Compare conservarlo con dejarlo por otra cobertura.
Situación 2: persona de 67 años que trabaja medio tiempo en un bufete de 12 personas en Spokane. Las mismas reglas se aplican si trabaja tiempo completo o medio tiempo. Por lo general Medicare paga primero. Inscríbase a tiempo.
Situación 3: persona de 65 años con negocio propio en Olympia y seguro médico individual. No hay plan de grupo, así que la regla del número de empleados no se aplica y Medicare pasa a ser su cobertura principal. Cuando tiene Medicare, por lo general ya no puede recibir créditos fiscales para la prima de un plan de Washington Healthplanfinder, así que planee terminarlo cuando empiece Medicare.
Situación 4: persona de 65 años en una empresa de 50 personas en Seattle. Se aplican las reglas de empleador grande. Por lo general puede retrasar la Parte B sin multa hasta que termine el empleo o la cobertura. El plan del empleador paga primero mientras usted trabaja. Consulte trabajar después de los 65.
Multas si se equivoca
Si debía inscribirse en la Parte B a los 65 (porque trabaja en un empleador pequeño) y no lo hizo:
- Multa por inscripción tardía: se suma el 10% de la prima estándar de la Parte B por cada período completo de 12 meses en que pudo tener la Parte B y no la tuvo. Por lo general la paga mientras tenga la Parte B.
- Pocas oportunidades para inscribirse: si perdió su Período de Inscripción Inicial y no califica para un Período de Inscripción Especial, por lo general debe esperar al Período de Inscripción General (del 1 de enero al 31 de marzo de cada año). La cobertura empieza el mes siguiente a su inscripción.
- Falta de cobertura: hasta que esté inscrito, puede recibir facturas que ningún seguro paga.
Consulte las multas por inscripción tardía en Washington.
Recursos para hacerlo bien
- Recursos Humanos o el administrador de beneficios de su empleador, para saber el tamaño de su empleador y cómo paga su plan junto con Medicare
- El Seguro Social, para inscribirse en la Parte A y la Parte B: 1-800-772-1213 o ssa.gov
- El Centro de Coordinación de Beneficios y Recuperación de Medicare, para preguntas sobre qué cobertura paga primero: 1-855-798-2627 (TTY 1-855-797-2627)
- 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) y es.medicare.gov
- Un agente de seguros con licencia de Benefits Life, al (206) SENIORS (206-736-4677), TTY 711, sin costo para usted, o un agente de seguros independiente con licencia cerca de usted. También puede ver planes en su código postal.
Fuentes
- Medicare.gov — Quién paga primero
- Medicare.gov — Trabajar después de los 65
- Medicare.gov — Cobertura COBRA
- CMS — Coordinación de Beneficios y Recuperación, Pagador Secundario de Medicare (en inglés)
- CMS — Manual del Pagador Secundario de Medicare, capítulo 2 (prueba de 20 empleados; en inglés)
- CMS — Excepción de empleador pequeño, planes de varios empleadores (en inglés)
- CMS — Su guía sobre quién paga primero
- CuidadoDeSalud.gov — Medicare y el Mercado de Seguros Médicos
Preguntas frecuentes
Si trabajo en un empleador pequeño en Washington, ¿debo inscribirme en Medicare a los 65?
Por lo general, sí. Si su empleador tiene menos de 20 empleados, Medicare suele pagar primero a partir de los 65, aunque usted siga trabajando y tenga el plan del empleador. Inscríbase en la Parte A y la Parte B durante su Período de Inscripción Inicial, a menos que el administrador de beneficios le confirme por escrito que el plan paga primero, como puede pasar en algunos planes de varios empleadores.
¿Cómo sé si mi empleador cuenta como pequeño para Medicare?
Según las reglas del Pagador Secundario de Medicare, el plan del empleador paga primero solo si el empleador tuvo 20 empleados o más en cada día laboral de al menos 20 semanas calendario del año actual o del año anterior. Cuentan los empleados de tiempo completo y de medio tiempo. El conteo es para todo el empleador, así que pregunte a Recursos Humanos o al administrador de beneficios del plan.
Mi plan de empleador pequeño ya paga mi atención. ¿Por qué necesito Medicare?
Porque a partir de los 65, Medicare debe pagar primero. Medicare.gov advierte que si no se inscribe en la Parte B cuando Medicare es el pagador principal, el plan de su empleador puede pagar poco o nada de lo que Medicare habría cubierto. Puede quedarse con facturas grandes aunque tenga cobertura.
¿Debo dejar el plan de mi empleador pequeño cuando empiece Medicare?
Depende. Compare lo que paga por el plan del empleador con lo que añade además de Medicare, y considere otros factores: si cubre a un cónyuge menor de 65, cómo se compara su cobertura de medicamentos con la Parte D y si incluye cobertura dental o de la vista. Antes de dejarlo, pregunte al plan si podrá volver a inscribirse más adelante.
¿COBRA de un empleador pequeño me permite retrasar Medicare?
No. COBRA no le permite retrasar la Parte B. Si tiene 65 años o más y deja un empleador pequeño, inscríbase en la Parte B; Medicare paga primero y COBRA en segundo lugar. Depender solo de COBRA después de los 65 puede llevar a una multa por inscripción tardía de la Parte B cuando se inscriba.
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