Volver a Medicare Original en Washington: derechos de prueba y cambio de Medigap

El problema básico

Cuando usted tiene 65 años o más y se inscribe por primera vez en la Parte B, tiene un período de inscripción abierta de Medigap de 6 meses. Durante ese período, las compañías Medigap deben venderle cualquier póliza que ofrezcan y no pueden cobrarle más por su salud (RCW 48.66.025). Ocurre una sola vez y no se repite.

Fuera de ese período, salvo que tenga un derecho de emisión garantizada, las compañías Medigap pueden hacer una evaluación médica: pueden preguntarle por su historial de salud y podrían rechazarlo. Eso puede hacer más difícil dejar Medicare Advantage por Medicare Original con Medigap.

Washington es diferente en un aspecto importante: una vez que usted tiene Medigap, la ley estatal le permite cambiar de póliza Medigap en cualquier momento sin preguntas de salud.

El derecho de Washington a cambiar de Medigap en cualquier momento

Esto es lo que permiten la RCW 48.66.045 y la WAC 284-66-064(4):

• En cualquier época del año, no en un período de cumpleaños. Washington no tiene regla de cumpleaños; el derecho de cambio no depende de una fecha.
• El Plan A solo se puede reemplazar por el Plan A de otra compañía.
• Cualquier otro plan se puede reemplazar por el Plan B, D, G, G con deducible alto, K, L, M o N de una compañía (y C, F o F con deducible alto si usted tenía derecho a Medicare antes de 2020), incluso de otra letra, como del Plan G al Plan N.
• La compañía no puede exigir prueba de asegurabilidad. La Oficina del Comisionado de Seguros (OIC) lo explica como no tener que llenar un cuestionario de salud por escrito.
• La ley no fija ningún tiempo de espera para cambiarse. Si la póliza que reemplaza ha estado vigente al menos 3 meses, la nueva póliza no puede imponer un período de espera por condiciones preexistentes; si es menos, el tiempo con la póliza anterior cuenta para reducir la espera (RCW 48.66.130; WAC 284-66-170).
• Las primas de Medigap en Washington se calculan con tarifa comunitaria y no pueden subir por su edad (RCW 48.66.045(3); WAC 284-66-310).

El derecho cubre solo los planes que vende la nueva compañía. Vea nuestra guía completa de Medigap en Washington.

Importante: el derecho de cambio le ayuda a pasar de una póliza Medigap a otra. No le da derecho a dejar un plan Medicare Advantage y comprar Medigap sin revisión de salud. Para eso necesita su período de inscripción abierta de Medigap, un derecho de prueba u otro derecho de emisión garantizada de los que se explican abajo. La OIC dice que, cuando usted pasa a Medigap desde otro tipo de plan de salud, las reglas pueden variar y una compañía puede exigir un cuestionario de salud por escrito. Una vez que tenga cualquier póliza Medigap, el derecho de cambio se aplica de ahí en adelante.

Derechos de prueba y de emisión garantizada federales y de Washington

La ley federal y la RCW 48.66.055 de Washington le dan el derecho de comprar ciertas pólizas Medigap, sin preguntas de salud y sin exclusión por condiciones preexistentes, cuando deja Medicare Advantage en estas situaciones:

El derecho de prueba de 12 meses (inscripción a los 65 años)

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage (o PACE) cuando obtuvo por primera vez el derecho a la Parte A a los 65 años, y lo deja dentro de los primeros 12 meses, puede comprar cualquier póliza Medigap que una compañía venda en Washington, sin preguntas de salud.

El derecho de prueba de Medigap a Medicare Advantage

Si dejó una póliza Medigap para inscribirse por primera vez en un plan Medicare Advantage, y lo deja dentro de 12 meses, puede recuperar la misma póliza Medigap si la misma compañía todavía la vende. Si no, puede comprar el Plan A, B, D, G, K o L (el Plan A, B, C, D, F, K o L si tenía derecho a Medicare antes de 2020).

Su plan termina o deja su área

Si su plan Medicare Advantage deja Medicare, deja de servir su área o pierde su contrato con Medicare, puede comprar el Plan A, B, D, G, K o L (el Plan A, B, C, D, F, K o L si tenía derecho antes de 2020) a cualquier compañía que lo venda. El derecho empieza cuando usted recibe el aviso de que su plan termina y dura hasta 63 días después de que termine su cobertura. Guarde el aviso y envíe una copia con su solicitud.

Se muda fuera del área del plan

Si se muda fuera del área de servicio de su plan Medicare Advantage, puede volver a Medicare Original y tiene el mismo derecho de Medigap. Puede presentar la solicitud desde 60 días antes de que termine la cobertura de su plan y a más tardar 63 días después.

Cómo volver a Medicare Original

Paso 1: Confirme que puede cambiar ahora

Puede dejar Medicare Advantage por Medicare Original durante:

• El Período de Inscripción Anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre), con Medicare Original a partir del 1 de enero
• El Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (del 1 de enero al 31 de marzo), si está en un plan Medicare Advantage el 1 de enero; un solo cambio, que empieza el primer día del mes siguiente
• Períodos de inscripción especial por situaciones como una mudanza, el fin de su plan, o recibir Apple Health o Ayuda Adicional (Extra Help) (vea cuándo puede cambiar de plan)
• Un derecho de prueba (dentro de los primeros 12 meses, como se explicó arriba)

Paso 2: Solicite primero una póliza Medigap

Este es el paso clave. Presente su solicitud a una compañía Medigap mientras tenga vigente su derecho de emisión garantizada o de prueba, para que la compañía no pueda revisar su salud. Si no tiene uno, presente la solicitud y espere la aprobación por escrito antes de dejar su plan Medicare Advantage; la OIC recomienda no cancelar un plan Medicare Advantage hasta tener esa aprobación.

Si una compañía lo rechaza por motivos de salud, debe informárselo por escrito y darle información sobre los planes Medicare Advantage de su área y sobre el Washington State Health Insurance Pool (RCW 48.66.057), que vende un plan Medicare Basic a personas con Medicare rechazadas por un plan Medigap por motivos de salud. Un agente de seguros con licencia puede decirle cuáles de las compañías con las que trabaja venden cada plan; busque un agente de seguros con licencia en Washington.

Paso 3: Inscríbase en un plan independiente de medicamentos de la Parte D

Las pólizas Medigap que se venden hoy no incluyen cobertura de medicamentos, así que necesitará un plan independiente de la Parte D durante un período de inscripción válido. Al inscribirse en un plan independiente de la Parte D, termina automáticamente su inscripción en un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos. Vea nuestra guía de la Parte D en Washington.

Paso 4: Deje su plan Medicare Advantage, si hace falta

Si inscribirse en un plan de la Parte D no terminó su plan, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) y pida cambiarse a Medicare Original, o envíe a su plan una solicitud de cancelación por escrito.

Paso 5: Confirme sus fechas de inicio

Asegúrese de que su cobertura Medigap y de la Parte D empiece el día después de que termine su cobertura de Medicare Advantage, para que no quede un período sin cobertura.

La realidad de la evaluación médica de Medigap

Si no tiene un derecho de emisión garantizada y ya pasó su período de inscripción abierta de Medigap, esto es lo que puede esperar de la revisión de salud de una compañía:

• Las solicitudes suelen preguntar por condiciones específicas, medicamentos y hospitalizaciones recientes.
• Algunas respuestas pueden llevar a la compañía a rechazar la solicitud.
• Las preguntas y decisiones de las compañías son distintas, así que un rechazo de una no significa que todas lo rechacen.
• Las primas de Medigap en Washington se calculan con tarifa comunitaria, así que, si lo aceptan, la compañía no puede cobrarle más por su salud o su edad con el mismo formulario de plan (RCW 48.66.045(3)).

El derecho de cambio de Washington ayuda después: una vez que tenga cualquier póliza Medigap, puede cambiar de póliza Medigap cualquier día del año sin preguntas de salud.

Por qué alguien vuelve a Medicare Original

Razones comunes para pasar de Medicare Advantage a Medicare Original:

• La red. Un médico que deja la red, requisitos de autorización previa o una red reducida.
• Viajes. Querer cobertura con cualquier proveedor que acepte Medicare cuando está fuera de Washington.
• Un nuevo diagnóstico. Preferir una prima predecible a pagar copagos por atención continua.
• Una mudanza. Los planes Medicare Advantage tienen áreas de servicio; Medicare Original funciona en todo el país.
• Atención especializada. Necesitar un especialista u hospital fuera de la red del plan.
• Su plan termina. Vea planes que terminan en 2027.

Dónde obtener ayuda

La decisión de volver a Medicare Original merece pensarse bien:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048) y Medicare.gov, para preguntas sobre períodos de inscripción y derechos de prueba.
• Un agente de seguros con licencia de Benefits Life, sin costo para usted: llame al (206) SENIORS (206-736-4677), TTY 711 para hablar de opciones de Medigap y de la Parte D de las compañías con las que trabaja, o vea los planes en su código postal.
• La Oficina del Comisionado de Seguros, para preguntas sobre la ley de Medigap de Washington o una queja contra una aseguradora.

Fuentes

• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.045, pólizas de reemplazo; tarifa comunitaria (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.055, emisión garantizada: personas elegibles, tipos de pólizas y plazos (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.025, período de inscripción abierta de Medigap (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.057, rechazo de una persona con derecho a Medicare; aviso obligatorio (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — RCW 48.66.130, limitaciones por condiciones preexistentes (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — WAC 284-66-064, reemplazo sin prueba de asegurabilidad (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — WAC 284-66-170, sin períodos de espera en pólizas de reemplazo (en inglés)
• Legislatura del Estado de Washington — WAC 284-66-310, prohibición de tarifas por edad alcanzada (en inglés)
• Oficina del Comisionado de Seguros de Washington — Lo que necesita saber sobre los planes Medigap (Planes Suplementarios de Medicare) (PDF)
• Oficina del Comisionado de Seguros de Washington — Medigap (Medicare Supplement) plan coverage and costs (en inglés)
• Oficina del Comisionado de Seguros de Washington — Is your Medicare Advantage plan changing or leaving? (en inglés)
• Oficina del Comisionado de Seguros de Washington — The Washington State Health Insurance Pool (WSHIP) (en inglés)
• Medicare.gov — ¿Cuándo puedo comprar una póliza Medigap?
• Medicare.gov — Períodos de inscripción especial
• Medicare.gov — Costos de los planes de medicamentos de la Parte D (multa por inscripción tardía)

Preguntas frecuentes

¿Puedo dejar Medicare Advantage y volver a Medicare Original en Washington?

Sí, durante el Período de Inscripción Anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre), el Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (del 1 de enero al 31 de marzo) o un período de inscripción especial, por ejemplo cuando su plan termina o usted se muda. Lo más difícil puede ser obtener una póliza Medigap sin una revisión de salud, así que resuelva eso primero.

¿El derecho de cambio de Medigap de Washington me ayuda a dejar Medicare Advantage?

No directamente. Según la RCW 48.66.045, una persona que ya tiene un Plan Medigap B a N puede cambiarse a otro Plan B a N en cualquier momento sin preguntas de salud (el Plan A solo a otro Plan A). La Oficina del Comisionado de Seguros dice que, cuando usted pasa a Medigap desde otro tipo de plan, las reglas pueden variar y una compañía puede exigir un cuestionario de salud por escrito. Una vez que tenga Medigap, el derecho de cambio se aplica de ahí en adelante.

¿Qué es un derecho de prueba de Medicare Advantage?

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage cuando obtuvo por primera vez el derecho a la Parte A a los 65 años y lo deja dentro de los primeros 12 meses, puede comprar cualquier póliza Medigap que se venda en Washington sin preguntas de salud. Si dejó una póliza Medigap para probar Medicare Advantage por primera vez y lo deja dentro de 12 meses, puede recuperar su póliza anterior si la misma compañía todavía la vende, o ciertos otros planes (RCW 48.66.055).

Mi plan Medicare Advantage termina el 31 de diciembre de 2026. ¿Tengo un derecho de Medigap?

Sí. Cuando un plan deja de servir su área, usted tiene el derecho garantizado de comprar el Plan Medigap A, B, D, G, K o L (el Plan A, B, C, D, F, K o L si tenía derecho a Medicare antes de 2020) sin preguntas de salud, hasta 63 días después de que termine su plan. También tiene hasta el 28 de febrero de 2027 para elegir otra cobertura; si elige antes del 31 de diciembre, no tendrá un período sin cobertura.

¿Necesito un plan de la Parte D si vuelvo a Medicare Original?

Lo más probable es que sí. Las pólizas Medigap que se venden hoy no incluyen cobertura de medicamentos, así que se inscribiría en un plan independiente de la Parte D. Si pasa 63 días seguidos o más sin cobertura acreditable de medicamentos, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía, así que coordine las fechas para que no quede un período sin cobertura.

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